2017 版指南自订：SGLT-2 抑制剂应用 4 要点

氯-共水路亚基-2 用药（SGLT-2i）一种新M-的口服降糖用药，都有达格列净、恩斯列净和坎格列净等，其当中达格列净和恩斯列净早就在当中华人民共和国该公司。

而在 2017 特别版《当中华人民共和国 2 M-肝炎卫生保健范本》当中，SGLT-2i 早就被设为降糖疗程用药。那么，对于 SGLT-2i，诊疗精神科如何药尽其用？用作再加哪些注意到事项？

重在促进大便糖肠道

生理反应当状态下，每日肾小球渗透压平均 160～180 g ，随后在腹腔粘液几乎完全被重吸收回肺部。重吸收由肝脏当中的两类水路体协同完毕。

水路体一类是座落在小肠内皮管腔管壁的内源性继发性主动水路的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是座落在小肠内皮基侧管壁的内源性易化扩散水路亚基（GLUT），都有 GLUT1 与 GLUT2。其当中 90% 的重吸收由座落在腹腔小肠 S1 段的 SGLT-2 完毕，剩下的 10% 由座落在 S3 段的 SGLT-1 完毕。

SGLT-2i 的糖苷可选择性通过与开放性联结水路亚基，有效抑制肝脏近曲粘液 SGLT-2 的活性，提高小肠内皮对的重吸收，降低大便当中的肠道，从而翻倍降高胭脂压的旨在。

用作才会

关于 SGLT-2i 的用作才会，必须做到三点。

1. SGLT-2i 仅限于于 2 M-肝炎，单用或标靶都可。

2017 特别版《当中华人民共和国 2 M-肝炎卫生保健范本》推荐，在贫困方式也干预基础上，二甲双胍单药疗程不普通高中时，才会选标靶 SGLT-2i。早先疗程当中可与其他任何一种降糖用药标靶（上图 1）。

上图 1 2017 特别版《当中华人民共和国 2 M-肝炎卫生保健范本》降糖疗程路径

2018 新泽西州肝炎学会（ADA）范本促请，二甲双胍无法不耐时，可选都有 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 没有问题。

2. 改组横膈管壁粥样硬化性冠心患病疾患病（ACVDS）者的应当用

ADA 范本促请对于改组横膈管壁粥样硬化性冠心患病疾患病（ACVDS）者，除了慎重考虑贫困方式也及二甲双胍疗程，在紧接著的疗程当中应当该慎重考虑标靶能提高主要经最常性冠心患病疾患病（CVD）事件真相以及冠心患病被害的用药，比如 SGLT-2i 恩斯列净（证据准确度 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究成果显示，恩斯列净的疗程与全因被害、冠心患病被害、冠心患病患病变、心肌梗塞、高胭脂压升高和终末期肾患病起因的效用升高涉及，提示恩斯列净对改组冠心患病疾患病的肝炎患病患者具有冠心患病及肝脏确保功用。

新泽西州 FDA 已批准恩斯列净降高 2 M-肝炎改组 CVD 患病患者冠心患病被害效用的适应当症。

欧盟执委会也批准了恩斯列净在预先当中标示出具有控制胭脂压与降高冠心患病被害效用的双重效用。坎格列净也有冠心患病及肝脏确保功用，但涉及适应当证未获批。

3. SGLT-2i 还具有抑制氯离子重吸收、轻度消化不良功用，以及减重功用，所以对于改组肥胖、高胭脂压的 2 M-肝炎患病患者也是一剂专一。

词用量

以国外该公司的达格列净和恩斯列净为例，谈谈词用量。

外应当从小口服都是在口服，分别为 5 mg 和 10 mg，根据胭脂压控制的只需求和确实不耐可优化至小得多口服 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通最常中午），餐前或餐后都可服用。

还要注意到，开始 SGLT-2i 疗程之前只需审计肝高胭脂压情况。

•在轻当中度肝特性不RC并不所只需优化口服，在重度肝特性不全的 2 M-肝炎患病患者当中数据有限，不促请用作。

•SGLT-2i 的药理功用依赖一定准确度的估算肾小球渗透压率（eGFR）。根据高胭脂压决定确实用作达格列净和恩斯列净（所列 1）。疗程过程当中每年更为少监控 1 次监控高胭脂压，特性逐渐升高并靠拢与当中度高胭脂压不RC，所只需每年监控 2～4 次高胭脂压，以便优化。

•儿童青少年及婴儿和哺乳期妇女当中无用作 SGLT-2i 的数据，暂不推荐此类人群用作。

所列1 达格列净和恩斯列净在高胭脂压不RC的用作

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

口服

达格列净

≥ 60

不优化口服

30-60

不推荐

＜30

停用

恩斯列净

≥ 45

不优化口服

＜45

停用

所列 1 达格列净和恩斯列净在高胭脂压不RC的用作

经最常性反应当，适时有为

对于 SGLT-2i，哪些经最常性反应当所只需重视？适时没用法则？

1. 泌大便系统受精卵道患病毒感染

泌大便系统受精卵道局部的浓度导致起因细菌和霉菌患病毒感染的良机降低。在男人多当中为链球菌患病、外阴炎等，仅有起因在施用的初始 4 个月内；在男性当中多为链球菌性炎和包皮炎，最常起因于疗程后 1 年内。有患病毒感染疾患病因的患病患者患病毒感染率升高。

适时：施用前询问患病因，半年内反复起因泌大便系统受精卵患病毒感染的患病患者不推荐用作。疗程过程当中更是是疗程第一个月所只需重视若无泌大便系统和受精卵道患病毒感染可能，如起因患病毒感染，只需抗患病毒感染疗程，同时暂停 SGLT-2i，患病毒感染痊愈后继续用作。转告患病患者注意到应有外卫生，后应的水，持续保持小便通畅。

2. 高胭脂压

SGLT-2i 意味着与胭脂清或磺脲类用药标靶时，高胭脂压起因效用降低。

适时：与胭脂清或磺脲类用药联合用作时，注意到优化胭脂清或磺脲类用药的口服。

3. 肝炎酮症酸当中毒（DKA）

更为少见。

大多数 SGLT-2i 涉及的 DKA 患病例起因于胭脂清依赖于的肝炎患病患者当中，比如 SGLT-2i 诊疗当中的 1 M-肝炎患病患者以及患病程较长的 2 M-肝炎等。

更进一步多为疗程、过度运动、心肌梗死、极高单糖摄取等诱发事件真相、有些患病患者标靶胭脂清的患病患者胭脂清如此一来过快。

部分 SGLT-2i 涉及的 DKA 患者不典M-。SGLT-2i 降高的肠道阈值，所以疗程之前较长时间或间歇性升高的胭脂压无法剔除 DKA。

新泽西州诊疗内分泌医师该学会（AACE）/新泽西州外分泌学院（ACE）在其政治立场公开信当中，将这种较长时间或间歇性升高的胭脂压（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 通称「高于慎重考虑到胭脂压准确度的 DKA」，经最常不易被病人。

适时：为提高 DKA 效用，促请在择期疗程、剧烈气力娱乐活动前 24 h 废止 SGLT-2i。应当不致废止胭脂清或过度如此一来，对于先行疗程或大的诱发状态只需立即废止 SGLT-2i，用作 SGLT-2i 之前不致中毒酒精摄取和极高碳水化合/生酮乳制品（如高亚基质、高单糖乳制品）。

SGLT-2i 疗程之前如患病患者出现和 DKA 涉及的患者，如腹泻、眩晕呕吐、乏力、发烧等，所只需慎重考虑若无 DKA，并检测胭脂酮体和横膈管壁胭脂酸碱值，以明确病人。病人为 DKA 的患病患者应当立即废止 SGLT-2i，对症处理。

4. 高胭脂容量/高胭脂压

由于 SGLT-2i 降低氯盐从大便当中的肠道，以及大便糖灌入增多，大便量也会随之降低，随之而来的是容量提高，都有高胭脂容量和高胭脂压，但起因率高。更是是高胭脂压不全患病患者、中老年患病患者、收缩压持续上升者或即将服用髓肥大消化不良剂的患病患者。

适时：施用前，审计患病患者胭脂容量状态。胭脂容量提高者应当在胭脂容量想得到有错后开始疗程，疗程后监控患者和体征。

5. 高密度脂亚基朝天（LDL-C）升高

必要不明。类动物研究成果发现 SGLT-2i 下调 LDL 细胞因子解读，提高 LDL-C 代谢。

适时：根据所只需监控皮质醇，必要时联合调脂疗程。

此外，在诊疗和用药该公司后还调查结果了其它经最常性事件真相，如急性肾损伤效用、骨折（坎格列净）、截肢效用（坎格列净，FDA 早就给与黑框特别注意）等，虽然用药与经最常性事件真相确实存在认知仍待研究成果，但诊疗上还是务必注意到。

创作者：徐乃佳（医院院长）

概述

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，陈昌明，陈晓蕙，等. 氯-共水路亚基 2（SGLT-2）用药诊疗合理应当用当中华人民共和国专家促请. 当中华人民共和国肝炎华尔街日报.2016,24（１０）:865-870.

4. 王时靖宇，最常宝成.SGLT-2 用药用于 2 M-肝炎患病患者的当中华人民共和国证据. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 恩斯列净、达格列净用药预先.

编辑： 董玥廷